NEJM：卒中合并房颤患者的抗凝时机终于有答案了？匪夷所...

直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOAC）可降低心房颤动患者缺血性卒中和全身栓塞的风险。然而，DOAC启动的时机是否会影响急性缺血性卒中后卒中复发和出血的风险尚不清楚。早期启动抗凝可能增加颅内出血的风险，而延迟启动可能增加早期卒中复发的风险。在急性缺血性卒中后的头几天，缺血性卒中复发和颅内出血的风险最高，尽管研究和小型随机试验表明早期使用DOAC可能是安全的，但这些研究存在选择偏倚或样本量小的局限性。由于缺乏高质量的证据，关于抗凝时机的指南，推荐意见各不相同。一些推荐意见建议对于TIA、轻度、中度或重度缺血性卒中，分别于第1、3、6或12天后开始抗凝（“1-3-6-12天规则”）。该指南是基于观察性研究，发现出血性转化的风险与梗死大小有关，许多国家遵循了该指南意见。基于神经影像学的风险分层方法可能有助于将颅内出血的风险降至最低。2023年6月来自瑞士的U/ Fischer等在NEJM上公布了ELAN试验结果，他们采用基于影像学的选择标准，对于近期卒中合并心房颤动患者，比较早期与延迟启动（基于指南启动）DOAC的安全性和有效性。ELAN试验由来自欧洲、中东、亚洲的103年卒中中心参与。主要纳入标准为：患者在规定的时间窗内（见下面的部分）的缺血性卒中，并且患者住院期间诊断了永久性、持续性或阵发性非瓣膜房颤或房扑。缺血性卒中定义为：MRI或CT上急性脑梗死的证据，或持续时间超过24h并通过CT或MR排除了其他疾病的临***诊断的缺血性卒中。基于随机前的影像，研究者将梗死大小分为小、中和大梗死。梗死</=1/5cm，或者多发小斑点状梗死，定义为小梗死；MCA、ACA或PCA的皮层浅表分支梗死，MCA深部分支梗死，内边缘带区域梗死，两个小病变，定义为中等梗死；MCA、ACA或PCA整个区域梗死，MCA的两个皮层浅表分支梗死，MCA皮层浅表分支伴MCA深部分支梗死，或>/1个动脉分布区（比如MCA伴ACA区域），2个中等病变，以及脑干或小脑梗死>/1/5cm，定义为大面积梗死。见下图：随机前允许静脉溶栓或机械确取栓，但是卒中前治疗剂量抗凝不能纳入研究，给予预防VTE剂量低分子***素除外。梗死***内点片状出血不是排除标准，但是梗死***内融合成片的脑实质血肿或梗死远隔部位出血是排除标准。纳入的患者按照1：1的比例随机接受早期启动DOAC组或延迟启动DOAC组（根据年龄[</70岁或>/=70岁]，梗死大小[小，中，大]，NIHSS评分[</10分或>/=10分]和试验地点进行分层）。可以选用当地批准用于预防卒中和全身栓塞的任何DOAC，并且给予合适剂量（译者注：该试验没有给出具体剂量数据，存在这样的可能性：早期启动组或者大面积梗死者给予了较低剂量DOAC）。早期启动定义为小或中等卒中（译者注：这里应该是根据梗死体积分类）患者发病48小时内启动DOAC，大卒中在第6或第7天启动DOAC。延迟启动定义小卒中患者发病3或4天，中等卒中在发病6或7天，大卒中在发病12、13或14天启动DOAC。主要复合结局指标包括随机30天内复发性缺血卒中，全身栓塞，颅外大出血，症状性颅内出血或血管性死亡。***结局指标为90天的主要结局指标。在2013名参与者中（37%为小卒中，40%为中等卒中，23%为大面积卒中[译者注：对于这个分类，我的理解是根据梗死大小，不是NIHSS评分]），1006人分配到早期启动抗凝组，1007人分配到延迟启动抗凝组。在30天内，早期启动抗凝组的29名参与者（2/9%）和延迟启动抗凝组的41名参与者（4/1%）发生了主要结局事件（风险差异，−1/18个百分点；95%置信区间[CI]，−2/84至0/47）。30天内，早期启动抗凝组的14名参与者（1/4%）和延迟启动抗凝组的25名参与者（2/5%）发生复发性缺血性卒中（比值比，0/57；95%可信区间，0/29至1/07）；90天内，分别为18名参与者（1/9%）和30名参与者（3/1%）（比值比0/60；95%可信区间0/33-1/06）。30天是，两组中各有2名参与者（0/2%）发生了症状性颅内出血（译者注：这个症状性出血风险实在太低，让人难以想象）。最终作者认为，在这项试验中，早期启动DOAC比延迟启动DOAC的主要结局事件率为降低-2/8%到升高0/5%（基于95%置信区间）。早期启动DOAC组和延迟启动DOAC组的重要数据分别为：平均CHA2DS2-VASc分别为5和5，小卒中（根据梗死大小）占比为37/6%和37/1%，中等卒中为39/7%和39/4%，大面积卒中为22/8%和23/4%，入院时NIHSS评分5分（2-12）和5分（2-11），随机时NIHSS评分为3（1-6）和3分（1-6）（译者注：虽然本研究以梗死大小定义小、中、大卒中，但是根据NIHSS评分来看，大部分是小卒中[根据NIHSS评分]，这里面存在疑问，那就是感觉梗死大小和NIHSS存在明显不匹配，希望作者能够解释。也就是说如果按照NIHSS评分解读本研究的结论，那就是NIHSS平均3分者，早期启动抗凝似乎有优势！更有意思的是后面的亚组分析发现，似乎大面积梗死从早期启动DOAC中获益更大？不可理解），静脉溶栓39/7%和38/2%，取栓21%和23/5%。亚组分析-30天结局：亚组分析-90天结局：文献出处：N Engl J Med/ 2023 Jun 29/388(26)/2411-2421/ doi/ 10/1056/NEJMoa2303048/ Epub 2023 May 24/Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation

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