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疑难危重急性胰腺炎的诊治PPT课件
收录时间:2022-11-25 22:56:30  浏览:0
疑难危重急性胰腺炎的诊治 通过病例说明 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 急性胰腺炎诊断标准 以下3条符合2条 1 特征性腹痛 压痛2 淀粉酶和 或脂肪酶升高超过3倍正常上限3 影像学检查支持 如何看待血淀粉酶升高 AmJGastroenterol2013 108 1400 1415中华胰腺病杂志2013 13 73 78 女 65岁 突发腹痛1 脐周阵发性绞痛2 排气排便停止3 血淀粉酶360U L4 CT提示较窄性小肠梗阻 伴血淀粉酶升高的急腹症 M70 ERCP术后剧烈腹痛 淀粉酶3500U L 脂肪酶5600U L 肠穿孔患者血淀粉酶和脂肪酶可有显著升高 伴血淀粉酶升高的急腹症 M50 突发剧烈腹痛 淀粉酶520U L 脂肪酶1200U L 如何看待血淀粉酶升高 缺血性肠病患者血淀粉酶 脂肪酶可显著升高 淀粉酶有两种同工酶 胰腺型与唾液腺型 后者升高与胰腺疾病无关 多数检验无法区分两者广泛存在于唾液腺 肺 ***腺 胃肠道和泌尿生殖系统上述***疾病状态均可造成淀粉酶升高尤其需要警惕恶性肿瘤偶尔还有遗传性高淀粉酶血症 勿忘淀粉酶的另一同工酶 一例小细胞肺癌患者长期血淀粉酶升高 免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性 勿忘淀粉酶的另一同工酶 JClinOncol2004 22 3826 一例卵巢癌癌患者长期血淀粉酶升高 免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性 术后淀粉酶水平迅速下降 勿忘淀粉酶的另一同工酶 BMJ2005 331 890 男性 56岁 长期大量饮酒 但无腹部不适血淀粉酶1800U L 脂肪酶3600U LIgG21 60g L IgA33 80g L IgM1 33g LCT 腹膜后多发淋巴结肿大 胰腺正常尿淀粉酶清除率 1 0 正常 2 5 尿AMY 血AMY 尿Cr 血Cr 诊断 淋巴瘤 巨淀粉酶血症 检测尿淀粉酶的意义 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 男 52岁 反复上腹痛1年余1年内发作4次急性胰腺炎均为轻度急性胰腺炎 mildacutepancreatitis 保守治疗后均好转 发作间期无症状初步检查排除了胆石症 饮食 酒精 高脂血症 药物 感染等病因 1例复发性急性胰腺炎的病因 1例复发性急性胰腺炎的病因 CT提示胰管全程扩张 内有***样结构 胰尾囊性改变 1例复发性急性胰腺炎的病因 EUS见胰管全程扩张 有***样结构 ***有黏液溢出 1例复发性急性胰腺炎的病因 行胰体尾 脾脏切除术1 术中见胰体尾质硬肿胀2 胰头及钩突相对完好3 病理 非浸润性导管内***粘液性囊腺癌 阻塞性胰腺炎 断端未见癌 淋巴结未见转移癌 胰腺上缘0 3 脾胰交界0 1 IPMN的分型 ClinGastroenterolHepatol2009 7 259 488例IPMN 34例 7 出现ARP JGastroenterolHepatol2013 28 731 IPMN是RAP的重要病因 老年人反复发作急性胰腺炎伴胰管扩张者需警惕IPMN 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 关于SAP实施EN的传统看法 EN***病变胰腺 不利于病情恢复应充分禁食 让胰腺和胃肠道休息但有充分证据表明EN对急性胰腺炎有不可或缺的治疗价值某些特殊病例更是如此 急性胰腺炎肠内营养的重要性 老年女性首次发作轻症胰腺炎 CT示主胰管轻度扩张 急性胰腺炎肠内营养的重要性 支持治疗后病情改善 但3个月后再发胰腺炎 逐渐出现呕吐 不能进食CT疑有胰头占位上消化道造影示十二指肠梗阻 造影剂不能通过严重消瘦 体重下降20kg BMI18 2 ALB25g L Hb74g L CA199 急性胰腺炎肠内营养的重要性 急性胰腺炎肠内营养的重要性 CT提示胰管扩张更加明显 胰头肿物 动脉期不强化 十二指肠降部受压 急性胰腺炎肠内营养的重要性 胰头肿物十二指肠降部梗阻 考虑胰头癌继发阻塞性胰腺炎利用NJ管喂养4周后成功手术术后病理 导管腺癌 局限于胰腺内 淋巴结无转移 急性胰腺炎肠内营养的重要性 IncreasedRiskofPancreaticAdenocarcinomaAfterAcutePancreatitis ClinGastroenterolHepatol2014 12 1143 1150 AP可以是胰腺癌的首发表现 5720例AP710例PCa76例 10 7 PCa在诊断前2年内发作AP 大多在1年内诊断 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治肠内营养的价值 时机和方式危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 程X 女 32岁主诉 孕28w 5d 腹痛1d1d前餐后剧烈上腹痛 向后背放射伴呼吸急促 烦渴 尿少查体 T35 6 HR160 RR58 BP124 78 急***容 烦躁 端坐呼吸 上腹压痛 反跳痛 四肢湿冷 危重急性胰腺炎的合理诊治 辅助检查 WBC13 75 109 L Hb129g L PLT343 109 LAMY1329U L LIP6000U LTBil10 4 mol L ALT8U L Glu17 1mmol L BUN13 9mmol L Ca1 59mmol LABG 7 16 12 122 4 3 BE 21 4 Lac5 7mmol L 危重急性胰腺炎的合理诊治 1 血标本外观呈***糜样2 血***三酯 85 0mmol L 通常血***三酯 11 0mmol L即可诱发急性胰腺炎 危重急性胰腺炎的合理诊治 影像检查 腹部超声 胰腺体尾部增粗 边界欠清 胆总管显示不清 胆囊未见结石及占位盆腔超声 宫内晚孕 胎死宫内腹部CT 胰腺肿胀 边界不清 胰周渗出 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 ***功能衰竭定义 改良Marshall评分 2分 判断急性胰腺炎的病情轻重 急性坏死物积聚 见于急性坏死性胰腺炎 起病4周内 无包膜 密度不均匀 Gut2013 62 102 111 局部并发症 急性坏死物积聚 局部并发症 急性胰周液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿 坏死感染 急性重度胰腺炎休克代谢性酸中毒急性坏死物积聚高脂血症孕28 5周 胎死宫内 该例危重急性胰腺炎的诊断 治疗 气管插管 机械通气 容量复苏***素 胰岛素静脉泵入降脂引产后人工破膜娩出死婴监测发现腹内压高 波动于19 29mmHg下一步处理 手术 介入 内镜 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 AStep upApproachorOpenNecrosectomyforNecrotizingPancreatitis NEJM 2010 362 1491 危重急性胰腺炎的合理诊治 腹腔坏死物引流仍不理想 治疗 超声引导下腹腔多处插管 引流引流大量***腹腔积液 腹腔压力下降置入空肠营养管开始肠内营养 96h 血流动力学和呼吸状态趋于稳定加强灌肠 导泻 大黄 危重急性胰腺炎的合理诊治 治疗 2周后脱离呼吸机持续高热 腹水培养为肺炎克雷伯菌广谱抗生素严重腹泻 粪便检测出难辨梭菌 万古霉素口服3周后再次出现脓毒症休克选择 手术 介入 内镜 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 治疗 再次插管引流 引流液均为脓性渗出物间断发热 继续应用广谱抗生素肠内营养顺利 体力逐渐恢复保守治疗3个月后行手术清创术后恢复顺利 痊愈出院 住院4个月 定期监测血脂 极低脂肪饮食 危重急性胰腺炎的合理诊治 上腹部疼痛 压痛 血淀粉酶 脂肪酶 增高 诊断AP 评分系统 CT检查评估严重程度 血液 生化 影像检查 动态测定增高 正常 判断病因 MAP MSAP SAP 急性胰腺炎诊断 评估流程 急性上腹痛 压痛 1 确诊AP2 确定病因3 判断严重程度 1 充分补液 支持治疗2 影像 US CT MRCP EUS3 及早恢复进食 肠内营养4 合理使用抗生素 生长抑素 轻度AP 中度AP 重度AP 1 ***支持 48h内恢复者为MSAP2 确定介入或手术指征 早期腹腔
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